Cas clinique n°2 en Virologie médicale

Un homme , âgé de28 ans, vient consulter son médecin traitant, qu’il n’a pourtant pas l’habitude d’aller voir, car il se sent inhabituellement fatigué depuis quelques temps. De plus, ses amis lui ont fait remarquer que sont teint avait jauni.

Un examen sanguin décidé par le généraliste indique, entre autres,

Na + : 136 mmol/l
K+ : 4,4 mmol/l
Cl- : 101 mmol/l
Protéines : 75 g/l
ASAT : 2670 UI/l
ALAT : 3456 UI/l
GGT : 60 UI/l
Bilirubine totale : 50 µmol/l
Bilirubine libre : 10 µmol/l

- 1. Quelles sont les valeurs normales des paramètres mentionnés ci-dessus ? Quel diagnostic pouvez-vous évoquer compte tenu des éléments cliniques et biologiques ?

- 2. Quels sont les principales étiologies possibles à évoquer devant ce tableau clinico-biologique ? Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires afin d’orienter le diagnostic ?

Le médecin reçoit les résultats suivants du laboratoire d’analyses médicales :

Ac anti VHA : +
Ag HBs : +
Ac anti-HBs : -
IgM anti-HBc : +
Ac anti-VHC : -
Ac anti CMV : -

- 3. Quelles interprétations pouvez vous faire de ces données ? Quel est l’agent vraisemblablement en cause ?

Bob confie à son médecin qu’il n’a pas respecté les recommandations vaccinales pour un virus dont il ne se souvient plus le nom, et qu’il est un consommateur occasionnel de drogues injectables.

- 4. Quels renseignements supplémentaires avons-nous ?

- 5. Quelle sera l’attitude thérapeutique et biologique du médecin ? Pourquoi ?

En parallèle, le médecin prescrit une recherche de l’antigène delta, qui se révèlera par ailleurs négatif.

- 6. Que signe la présence de cet antigène ? Quel est l’intérêt de le rechercher dans le cas présent ?

Un bilan de contrôle à 6 mois donne les résultats suivants :

ASAT : 880 UI/L
ALAT : 987 UI/L
Ag HBs : positif
Ag Hbe : positif
Ac anti-Hbe : négatif
IgM anti-HBc : négatif
ADN VHB : positif

- 7. Que peut-on déduire de ces résultats ?

- 8. Quelle sera dès lors l’attitude du médecin ? Citer les différents médicaments pouvant être utilisés, en précisant leurs effets indésirables les plus notables

Après de longs mois de traitements, Bob effectue de nouveau des examens sanguins, qui révèlent notamment les résultats suivants :

ASAT : 12 UI/l
ALAT : 8 UI/l
Ag HBS : négatif
Ac anti-HBs : positif
Ac anti-Hbc : positif

- 9. Quelles conclusions peut-on en tirer ?

Bob, tout heureux d’apprendre cette nouvelle, décide de fêter l’événement en allant se faire tatouer « Invincible » sur le bras droit, ce qui lui confère beaucoup de succès auprès de la gente féminine.

3 mois plus tard, il retourne voir son médecin pour une visite de contrôle qui fournit les résultats suivants :

ASAT : 48 UI/l
ALAT : 50 UI/L
Ac VHA : identiques
Ag et Ac VHB : identiques
Ac anti VHC : positifs

- 10. Au vu des données clinques, épidémiologiques et biologiques, quelles commentaires êtes-vous amenés à faire ?

- 11. Quels sont les principaux modes de contamination par le virus de l’hépatite C ?

- 12. Quelle sera l’attitude initiale du clinicien ? Comment se justifie-t-elle ?

- 13. Enoncez brièvement les principaux risques et le principe de la prise en charge thérapeutique de l’hépatite C en cas de passage à la chronicité :

Réponses :

- 1 : Valeurs normales à savoir.. ; On constate une forte cytolyse hématique (avec notamment des transaminases à 50 fois la normale)

- 2 : les principales causes d’hépatites sont les suivantes : 95 % virales (virus des hépatites A, B, C, D, E), CMV, EBV, Arbroviroses, entérovirus, rubéole, adénovirus,...), 4% toxiques (médicaments, exposition à des priduits dangereux dans le milieu industriel,...), 1% bactérien et très rarement parasitaire (echinococcose, amibes). IL faut réaliser un questionnaire complet (prise de médicaments, travail, signes cliniques du patient et de son entourge....) associé à des sérologies virales des priciipaux virus mis en cause.

- 3 : Présence d’Ac anti VHA : hépatite A ancienne et guérie ou active. Absence de signes sérologiques d’infection à CMV et VHC. Présence d’Ag HBs +, Ac anti-Hbs - et IgM anti HBc qui signent une infection aiguë active par le virus de l’hépatite B.

- 4 : voilà peut-être le mode de contamination ! les modes de contamination par le virus HBV sont : percutanée (piqûres, transfusions, drogues IV), contact avec les plaies, rapports sexuels, baisers (dents déchaussées, aphtes), in utero

- 6 : la recherche de l’antigène delta permet de mettre en évidence la présence du virus de l’hépatite D (en association avec la recherche d’Ig M antihépatite D si aiguë) Le virus de l’hépatite D est un virus déficitaire à ARN, posédant les même modes de transmission que l’hépatite B (parentérale, contacts étroits). Il ne peut exister seul dans l’organisme, seulement associé au VHB. Une coinfection augmente les risques d’hépatites fulmonantes ; une surinfection augmente les sévérités des lésions hépatiques.

- 7 : Passage à la chronicité : augmentation des transaminases + HBs positif à 6 mois Ag Hbe positif : hépatite chronique active Risque d’hépatite chronique, cirrhose, cancer du foie

- 8 : traitement en fonction du score de lyse des cellules hépatiques (biopsie du foie, fibritest) principaux médicaments : interféron (ROFERON, INTRONA, VIRAFERON) ; effets indésirables : sd pseudo grippal, signes hémato, dépression ; Lamivudine : analogue nucléosidique (effet antiviral rapide, augmentation de la réponse immunitaire cellulaire), EI : neuropathies

- 9 : Guérison, avec des Ac protecteurs qui sont apparus Anti HbS

- 10 : Il y a des signes d’une légère lyse hépatique. Les sérologies font évoquer une Hépatite C, a priori aiguë vu l’histoire clinique du patient

- 11 : Contamination par voie sanguine (toxicomanie, transfusion), sexuelle,et 30 % inconnu (tatouages,...)

- 12 : Pas de traitement (aucun intérêt, parfois guérison spontannée).
Typage de l’hépatite C. on fait 2 tests ELISA + une confirmation par blot. On peut faire une PCR quantitative et qualitative ; biopsie du foie ; surveillance par sérologie et PCR

- 13 : Risque de passage à la chronicité (80%), de cancer hépatique.
Traitement par IFN alpha 2, ou IFN pegylé( complexé avec de polyéthylène glycol ) , REBETOL (analogue nucléosidique de la guanosine, agit sous la forme d’un dérivé triphosphaté.
Après une infection par HCV aiguë, il y a 15% de guérison. Sinon, passage à la chronicité avec 30% de formes asymptomatiques. Dans les 70 % symptomatiques, les 2/3 sont minimes (pas de traitement) et 1/3 nécessitent un traitement.


kelthuzad tu dois bien réviser le cours VHB et VHC.....